Шепетівський міськрайонний суд Хмельницької області

Керівнику апарату

Шепетівського міськрайонного суду

Хмельницької області

Журавській Н.М.

_____________________________

_{(прізвище, ім’я та по батькові кандидата в Р. в.)}

ЗАЯВА *

про проведення перевірки, передбаченої

Законом України «Про очищення влади»

Я,___________________________________________________________,

_{(прізвище, ім}_’_{я, по батькові)}

відповідно до статті 4 Закону України «Про очищення влади» повідомляю, що заборони, передбачені частиною третьою або четвертою статті 1 Закону, не застосовуються щодо мене.

Надаю згоду на:

проходження перевірки;
оприлюднення відомостей щодо себе відповідно до вимог Закону України «Про очищення влади».**

Додаток: копії, засвідчені підписом начальника відділу кадрової роботи та управління персоналом і скріплені печаткою:

сторінок паспорта громадянина України з даними про прізвище, ім’я та по батькові, видачу паспорта та місце реєстрації;***
декларації про майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру за 20__ рік;***
документа, що підтверджує реєстрацію у Державному реєстрі фізичних осіб – платників податків (сторінки паспорта громадянина України – для особи, яка через свої релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відповідну відмітку у паспорті громадянина України).***

«___» __________ 20___ р. ____________

_{(підпис)}

_____________________________

*ЗАЯВА ПИШЕТЬСЯ ОСОБОЮ ВЛАСНОРУЧНО.

** Не надається згода на оприлюднення відомостей щодо осіб, які займають посади, перебування на яких становить державну таємницю.

***Персональні дані обробляються, зберігаються та поширюються з урахуванням вимог Закону України «Про захист персональних даних».

Заява про проведення перевірки, передбаченої Законом України "Про очищення влади" (Додаток 2)